乙醚日：1846年10月16日，一台25分钟的手术

一、一个排字工，二十五分钟

1846年10月16日上午，波士顿麻省总医院（Massachusetts General Hospital）的顶层。那是一间手术室，但更像解剖剧场：阶梯式木椅沿着墙壁一圈圈抬起，学生、医生、好奇的市民坐满了位子，视线全部落向中央那张窄手术台。房间的采光靠顶上一圈天窗，所以后来这里被叫做"乙醚穹顶"（Ether Dome）。穹顶今天还在，那张手术台也还在。

台上躺着一个20岁的年轻人，名叫吉尔伯特·阿博特（Gilbert Abbott），职业是印刷厂的排字工，来自马萨诸塞州的洛厄尔（Lowell）。他左下颌连着颈部的地方长着一个先天性血管瘤，需要切开皮肤、分离组织、把血管团切掉。在今天，这是一台普通的面颈部手术；在1846年，这是一台会把成年男人按到需要四五个助手压住的手术。

主刀的是约翰·柯林斯·沃伦（John Collins Warren），时年68岁，哈佛医学院外科学教授、麻省总医院外科主任，也是这家医院和《新英格兰医学与外科学杂志》的创办者之一。这一年已经是他行医的第四十多个年头。在场的所有人——包括沃伦本人——都清楚接下来会发生什么：病人会喊叫、会挣扎、会出汗、会呕吐，助手需要按住他的肩膀和腿，手术越快结束越好。

不同的是，那天有一个人在台上放了一只玻璃球形的吸入器，里面是浸了乙醚的海绵。那个人叫威廉·莫顿（William T. G. Morton），27岁，原本是牙医。

手术开始。切开、止血、分离、结扎、缝合。整个过程大约25分钟——在1846年，这个时长本身就不合常理，因为当时的"好外科医生"是以秒计时的。但更不合常理的是另一件事：阿博特没有喊。

手术结束时，沃伦转向阶梯上的听众，说了一句被记进医学史的话："先生们，这不是骗局。"（Gentlemen, this is no humbug.）

事后有人问阿博特感觉如何。据当时的记录转述，他说自己没有痛感，只像脖子被轻轻刮了一下。他术后恢复，不久出院。那天的手术过程被写进了麻省总医院的手术记录本，也进入了报纸。波士顿的报纸把这一天称为"乙醚日"。

二、在此之前，人们以为知道的是什么

要理解那天上午为什么值得写下来，得先理解在它之前，"手术"这个词意味着什么。

第一件事：疼痛被认为是手术不可分割的一部分。这不是一句修辞。在1846年之前，没有哪位医生系统地以"消除疼痛"为研究对象，因为疼痛在当时的生理学里几乎不是一个可以单独处理的对象。17世纪的笛卡尔设想过"疼痛信号沿神经传到大脑"，19世纪上半叶的缪勒（Johannes Müller）提出"神经特殊能量"学说，但疼痛究竟是被动传进来的信号，还是大脑自己造出来的感受，谁也说不清。一个连机制都没弄明白的东西，很难被当作一个目标去攻克。

于是治疗手段只能是压住它，而不是关掉它。医生手里能用的东西是：鸦片酊、酒精、曼陀罗、颠茄、放血（把人放到昏过去）、局部冰冻、压迫神经干，以及最可靠的一种——速度。

第二件事：手术台上的技术标准是"快"。这是伦敦大学学院医院（University College Hospital）的罗伯特·利斯顿（Robert Liston）的领域。利斯顿以速度著称，有文献记录他在25到30秒之间完成一条大腿的截肢。速度不是炫技，是伦理：切口每多开一秒，病人就多受一秒罪，休克和失血的风险也更高。代价是精度。助手们按不住挣扎的病人时会被刀子误伤，外科史上留有多起助手在截肢过程中被切掉手指、随后因感染死亡的记录。这就是当时外科的处境：为了缩短酷刑，牺牲准确性，连主刀团队自己都在受伤。

第三件事：还有一些更杂乱的办法在争夺信任。1840年代，"动物磁气术"/催眠术（mesmerism）在欧洲风行一时，有英国外科医生声称在催眠状态下完成了截肢而病人不痛，医学界为真假争论不休——这也是后来沃伦那句"这不是骗局"的语境，他是在区分乙醚与催眠术。与此同时，有医院在手术时敲钟或奏乐以掩盖惨叫，有外科医生在术前给病人灌酒到半醉，有助手用皮带和木棒给病人咬住。

第四件事：有一种反对麻醉的声音，而且不是无知的声音。反对者主要来自两个方向。一是宗教：创世记里说"你必多受苦楚"，部分神职人员与医生认为痛苦是生命与救赎的一部分，人为取消它是不敬。这个论点在产科尤其强硬——生孩子就该疼，这是那个时代相当普遍的信念，下文会看到它如何被一位女王终结。二是医学内部的谨慎：当时没有麻醉深度的概念，没有剂量标准，没有监护，医生凭经验判断"够不够"，对未知风险保持警惕在当时并非愚昧。

第五件事，也是全篇最关键的一点：那时的人们还不知道"感染"是什么。这一点决定了麻醉真正释放出来的后果，比镇痛本身要复杂得多。

三、四个人的顺序：谁先做了，谁先说了

乙醚麻醉这件事，不是1846年10月16日突然发生的。至少有三个人在更早的时候把手伸进了同一扇门，只是推开的力度和时机不同。

第一个是克劳福德·朗（Crawford Williamson Long），佐治亚州杰斐逊（Jefferson）的乡村医生，1815年生。1842年3月30日，他为21岁的詹姆斯·维纳布尔（James M. Venable）用乙醚麻醉后切除颈部两处小肿瘤。维纳布尔事后说不痛。朗就此停下了吗？没有——他后来反复用过。但他没有发表。

这里的理由值得停一下：朗在1849年12月发表于《南方内外科杂志》（Southern Medical and Surgical Journal）时解释说，他当时觉得乙醚麻醉"不过是一件医学上的小事"，他以为别的地方已经有人做过并写出来了。这个理由今天读起来几乎荒诞，但它是医学史反复出现的模式——没有被记录并传播的发现，等于没有发生。朗的优先权在日后的争讼中被反复提起，但1846年的整个世界都没有从他那台手术里得到任何东西。

第二个是霍勒斯·韦尔斯（Horace Wells），康涅狄格州哈特福德的牙医，1815年生，朗的同龄人。1844年12月10日，他去看一场"笑气"（一氧化二氮）的娱乐表演，由加德纳·科尔顿（Gardner Colton）主持。表演中一位叫塞缪尔·库利的年轻人吸了笑气后磕伤了腿，血流出来，却毫无反应。韦尔斯抓住了这一点。第二天，1844年12月11日，他让科尔顿给自己吸笑气，让助手约翰·里格斯（John Riggs）拔掉他的一颗智齿。他不痛。他后来说，那感觉像是进入了一个新的世界。

于是韦尔斯去波士顿。1845年1月，他在麻省总医院演示，对象是一名愿当志愿者的哈佛学生，内容是拔牙。结果是：病人在拔牙时发出了声音。阶梯上的学生喊出"骗局！"（humbug），韦尔斯在一片嘘声中退场。他此后再没有恢复。1848年1月24日，他在纽约用氯仿结束了自己的生命，33岁。

第三个才是莫顿。他是韦尔斯的学生和一段时间的合作者，也曾是韦尔斯笑气诊所里的伙伴。莫顿没有停在笑气上：他请化学家查尔斯·杰克逊（Charles T. Jackson）建议他改用乙醚——乙醚更可靠、作用更强，而且不像笑气那样容易出问题。1846年9月30日，莫顿给自己（因牙痛）用了乙醚。他成功了，然后去找沃伦。

于是有了10月16日。沃伦是那个把这件事从"牙科诊室里的一次成功"变成"公开可验证的医学事件"的人，这也是为什么这一天的分量落在波士顿而不是杰斐逊或哈特福德。

成功之后，事情没有变得干净。莫顿先想把它做成生意：他把配方藏起来，命名为"Letheon"（取自希腊神话中遗忘之河 Lethe），试图既保密又出售使用权。外科学界对此反应激烈——一台能免除酷刑的技术被当作专利品，很多人不能接受。莫顿向美国国会申请10万美元奖励，1849年国会为此开了听证会，朗和韦尔斯的支持者到会提出异议（韦尔斯本人已在1848年去世，由他人代为陈情）。结果是没有结果：奖励因三方争讼不了了之。莫顿此后半生都陷在优先权官司里，1868年在纽约去世，49岁。

第四个人在欧洲把这件事推得更远。1846年12月21日，伦敦大学学院医院，利斯顿用乙醚为36岁的马车夫弗雷德里克·丘吉尔（Frederick Churchill）做大腿截肢。这次手术同样用了大约25秒左右的功夫完成截肢，但病人全程没有出声，醒来后问手术什么时候开始。利斯顿对在场的人说了一句后来常被引用的话："这个美国佬的戏法，把催眠术甩在后面好几条街。"（This Yankee dodge, gentlemen, beats mesmerism hollow.）

一年之内，乙醚从波士顿传到伦敦、巴黎、爱丁堡。1847年，爱丁堡的产科医生詹姆斯·扬·辛普森（James Young Simpson）开始寻找比乙醚更好用的药——乙醚气味刺鼻、刺激呼吸道、起效慢。1847年11月4日晚上，他和两位同事托马斯·基思、詹姆斯·马修斯·邓肯在自家餐桌上轮流吸入氯仿，先醒过来的辛普森发现自己躺在地板上。11月8日，他把氯仿用于分娩，第一次把"不痛"这个词带进产房。

争议随之而来，而且是最激烈的那一类质疑——宗教的质疑。辛普森的做法被指违反创世记。1847年12月他专门写小册子回应。真正让争论结束的不是论文，是一个人：1853年4月7日，维多利亚女王在生第八个孩子利奥波德王子时使用了氯仿，由约翰·斯诺（John Snow）给药，斯诺小心地采用间断、小剂量的方式。女王后来描述感受是"令人欣慰、令人欣慰、令人欣慰"。从此，"生孩子必须疼"这条至少在英国上层社会失去了立足点。

四、代价：氯仿的心脏，与麻醉重新分配的死亡

今天回看，麻醉的胜利被讲得干净利落；当年它并不干净。

第一笔代价来自氯仿。1848年1月28日，英格兰北部牛顿阿普顿（Newton-upon-Tyne）附近，15岁的汉娜·格里纳（Hannah Greener）由家庭医生托马斯·梅吉森为她拔除一片嵌进去的脚趾甲。氯仿滴在手帕上吸入，几分钟后她出现剧烈抽搐，很快死亡。这是第一例死亡记录极其详细的氯仿麻醉死亡，尸检报告在当时引起了广泛的困惑——她的心脏没有可以解释死亡的可见损伤。

约翰·斯诺此后做了当年最接近流行病学的调查。他在1858年出版的《论氯仿及其他麻醉剂》中汇总了英国医院1853年至1858年间的病例，算出的氯仿麻醉死亡率大约是每2723例中有1例死亡。这个数字要看清口径：它来自特定年份、特定医院的病例汇总，各院的记录质量并不一致。斯诺同时也指出，同期乙醚几乎没有可比的死亡报告。到1864年，《柳叶刀》专门成立氯仿调查委员会，在全国范围收集数据；再往后到1890年代，英国医学期刊的统计给出的数字大致是氯仿约1/3000、乙醚约1/16000。这两组数字不能直接相减比较，因为病例构成、剂量记录、死亡登记方式都不同——后世研究者反复提醒过这一点。

氯仿的问题在于它对心脏的毒性，尤其是在浅麻醉或肾上腺素水平升高时诱发心律失常。乙醚的问题在另一个方向：它易燃易爆，蒸气密度大于空气，会沿地面沉积。早期手术室靠蜡烛和煤气照明，电灼、静电、明火都可能点着它。这是19世纪手术室里一类可以用惨烈来形容的事故，也是20世纪麻醉气体之所以要向不可燃方向演进的原因之一。

第二笔代价更重要，也更反直觉：麻醉解除疼痛之后，感染成了主要杀手。

逻辑链条是这样的：麻醉之前，手术必须争分夺秒，切开-取出-缝合，一台截肢以秒计，组织暴露时间极短。麻醉之后，外科医生第一次可以慢下来——可以仔细找血管、可以分层缝合、可以进入腹腔和胸腔这些过去不敢碰的地方。代价是伤口敞开的时间从几十秒延长到半小时、一小时甚至更久。

而1850年代的外科医生并不知道伤口化脓是微生物造成的。当时医院里有一套完整的自洽解释：化脓被认为是伤口"正常愈合过程"的一部分（"laudable pus"，良性的脓），空气被称为"瘴气"（miasma），病房里的臭味被认为来自"空气坏了"而不是来自病人身上的细菌。于是，麻醉把外科从"痛死/休克死"的死亡结构里拉了出来，紧接着把它推入"感染死"的结构里。

数字口径必须交代清楚：麻醉引入前，各家大医院的大手术（尤其截肢）死亡率在不同统计里大致落在25%到50%区间，差异极大，取决于医院、术式、病人来到医院时已经是什么状况——那时候很多病人是在感染已经无法收拾之后才被送进医院的，这个"就诊偏倚"在今天的回顾里很难剔除。麻醉之后这些数字并没有马上大幅下降，原因正是上面说的那条：死因换了，死亡事件没有立刻减少。

真正的转折发生在麻醉之后二十一年。1867年，约瑟夫·李斯特（Joseph Lister）在《柳叶刀》上发表用石炭酸处理伤口、器械和空气的报告。值得注意的因果顺序是：先有麻醉，才有无菌的必要。如果手术还是在30秒内结束，医生不会感到需要一整套消毒流程；正是因为手术变长、变深，伤口感染才成为一个必须解决的问题。麻醉不是消毒术的原因，但它把消毒术从"讲究"变成了"必需"。

五、这件事如何变成今天的常识

回到那间穹顶手术室。它留给今天的东西，不是一只吸入器，而是一整套被重建的认知：疼痛不是治疗必须付出的代价，痛觉是可以被单独关掉、而且关掉之后病人仍然活着的一路生理信号。

沿着这条线往下走，几个节点：

麻醉从"递药的助手"变成一门学科。1905年，一批美国麻醉医生成立"长岛麻醉医师协会"，1936年改称美国麻醉医师学会（ASA）。在此之前，实施麻醉的人常常是学生、护士或不那么忙的低年资医生，谁给药、给多少、出事了谁负责，长期是笔糊涂账。独立成科意味着这项技术第一次拥有了自己的训练、标准和死亡统计——也就是说，它第一次能够发现自己出错。

"麻醉"这个词的含义也变了。1846年它的意思是"让病人不痛"；今天它的意思是"在病人失去意识和自主呼吸的状态下，接管并调控他的呼吸、循环、体温、肌松和体液"。1942年，肌松药（箭毒的提纯成分）被引入临床，外科医生第一次可以在腹部肌肉完全松弛的状态下开腹，麻醉医生则必须开始人工通气。从那以后，麻醉医生的工作对象从"病人"部分地变成了"病人的生理参数"。

死亡率随监测设备下降，两者时间上高度吻合。现代全身麻醉相关的死亡率大致从20世纪50年代的约每1万例1例，降到1990年代以后的约每10万至20万例1例这个量级（不同国家的登记口径差异很大，这里给的是数量级，不是精确值）。而麻醉相关死亡的断崖式下降，与脉搏血氧仪在1980年代中后期普及、以及美国麻醉医师学会在1986年将脉搏血氧与呼气末二氧化碳监测列为基本标准，在时间上几乎重叠。这个相关性并不能被当作单一因果证明，但它足够强，以至于今天不用血氧监测做全麻在绝大多数国家已经不可想象。

但这项技术仍然有它没解决的部分，而且必须说清。术中知晓——病人在全麻中恢复意识、能听到甚至感到疼痛却无法动弹——在一般手术中的报告率大致在0.1%到0.2%，心脏手术、产科急诊和创伤手术等需要使用浅麻醉的情形下更高。这是现代麻醉学公开承认的一类失败模式，病人术后会留下长期的心理后果。另外，麻醉药物对老年病人术后认知功能的影响至今仍有争论，大规模研究给出的结论互相冲突，这一点没有被解决，只是被反复测量。

还有一件当年不存在、今天必须存在的东西。1846年10月16日躺在台上的阿博特20岁，1846年12月21日躺在台上的丘吉尔36岁，两人都在成为"首次演示"的一部分时，没有签过任何形式的知情同意书；他们是被当作病例交给历史的。今天做同类首次人体操作，需要伦理审查、需要告知、需要受试者能拒绝。这不是对1846年那些医生的审判——那套制度当时根本不存在；这只是说，我们今天对"用一个具体的人去验证一个想法"这件事的谨慎程度，本身就是这180年被付了学费学来的部分。

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