耳鸣这笔账，为什么会记在「肾」上
第 1 节夜里十一点，那声蝉又响了
夜里十一点，一个人躺下，把手机翻过去扣在床头柜上。屋子里的声音退掉之后，右耳里那声蝉才开始响。他后来跟医生描述，用的就是「蝉」这个字：白天听不见，躺下就有，屋子越静越清楚。
早上它还在。去医院之前，很多人先拿到的解释只有两个字，肾虚。
这个解释听上去顺。耳鸣、腰酸、夜里睡不好，凑在一起，确实像同一类事。要问的是：「肾虚」这三个字从哪儿来，它说的那个「肾」，和体检报告上那个肾，是不是同一样东西。
第 2 节一个明代医生写下的蝉鸣
把耳鸣记到「肾」上，源头能落到具体的书和人。
《灵枢》是《黄帝内经》里的一部分，它把五脏和脸上的官窍一一配对，耳朵分给了肾。原文写得很直接：「肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。」同一部书里还有另一句：「髓海不足，则脑转耳鸣。」脑和髓，也在账上。
真正把这笔账一笔一笔写细的人，是明末的张景岳。他在《景岳全书》卷二十七里留下这样一段：「耳为肾窍，乃宗脉之所聚，若精气调和，肾气充足则耳目聪明；若劳伤血气精脱肾惫必至聋聩。故人于中年之后，每多耳鸣如风雨、如蝉鸣、如潮声者，是皆阴衰肾亏而然。」
写这段话的人，坐在诊室里，面对的是一批又一批说不清那声音的人。他们只能拿听过的东西去比：风雨、蝉、潮水。张景岳把这些比拟抄下来，归到一个原因上。
这句话没有停在明代。2020 年 10 月 27 日，《人民日报》一篇谈耳鸣的稿子仍然引用它；广东省中医药局给居民写科普，引的还是同一段。近四百年，引文的出处、作者、字句都没怎么改动。
有一处得说清楚。中医讲的「肾」，是一个功能集合的名字，管生殖、生长发育、骨、头发、耳、二便，和 B 超上那个过滤血液的肾脏不是同一个概念。所以「耳鸣是肾虚」有它自己的文本出处，只是它说的「肾」，不指那个器官。
第 3 节一份指南为什么先问「吵不吵」
现代医学接手耳鸣时，先问的不是「虚不虚」，而是这声音有没有让你过得难受。
2014 年，美国耳鼻咽喉头颈外科学会发布《耳鸣临床实践指南》，第一作者 Tunkel。指南把来看病的人先劈成两半：困扰的，和不困扰的。这是一条强推荐，理由很直白。两个人测出来的听力图可能差不多，被同一个声音折磨的程度却可以差得很远。
指南给患者的通俗版里有一句原话：「Tinnitus is a symptom, not a disease.」耳鸣是症状，不是疾病。它自己不是一个诊断，诊断要落在它背后的东西上。
那它到底是什么？1990 年，耶鲁大学医学院的 Jastreboff 在《神经科学研究》上写了一篇四十多页的综述，把耳鸣叫作「幻听感知」：一段没有外部声源的听觉。他的推断是，多数耳鸣来自听觉通路里的异常神经活动，被大脑识别成了声音。耳朵里的毛细胞只是链条的一环，往下还有听神经、脑干、听觉皮层。
他还把两件事拆开。产生耳鸣的机制，和一个人被耳鸣折磨的机制，不是同一套。前者在耳鸣的人身上几乎是共同的，后一套只发生在少数人身上，他自己的估计是，耳鸣者里约八成并不因此困扰。
后面的证据要分三档看。
有像样研究支持的，数来数去只有一样，认知行为治疗。
2020 年 Cochrane 的系统评价收了 28 项随机对照试验，2733 名成人。结论是它能减轻耳鸣对生活质量的影响。具体到耳鸣残障量表，治疗组平均低 10.91 分，而这张量表认定的最小有意义变化是 7 分。作者给证据确定性打的是低到中等，不是高。
更多东西停在「还不清楚」这一栏。助听器的位置就有点尴尬：指南建议有听力损失又受耳鸣困扰的人去做助听器验配，而另一份 Cochrane 汇总找到的合格随机试验只有一项，91 名受试者，比的是助听器和声发生器，两边没分出胜负，作者的原话是「无法支持也无法否定」。声音治疗差不多，2018 年的汇总找不到足够证据。针灸，指南写的是无法给出建议。指南里提到的声音治疗用品很朴素：手机里放的雨声，床头一台收音机的白噪。
被明确否掉的那一栏，反而最干脆。2022 年 Cochrane 重做银杏叶提取物的评价，12 项试验、1915 人，与安慰剂相比几乎没有差别，作者的原话是「little to no effect」。
锌的口服补充，2016 年的汇总没找到证据。褪黑素、经颅磁刺激、往鼓室里注射药物，还有把抗抑郁药和抗惊厥药拿来常规治耳鸣，指南逐条写了「不推荐」。
还有一个说法该挪进这一栏：久鸣必聋。目前没有证据支持耳鸣会把人听聋。有人的耳鸣持续几十年，听力一直在正常范围；更常见的情形是听力先出问题，耳鸣跟着来。
第 4 节单侧、搏动，和五十岁以后
同样是耳鸣，有些排列不能按同一套办法处理。
规定动作是先做听力学检查。指南把「单侧、持续六个月以上、或伴听力困难」列进强推荐，这类耳鸣应尽快做一次全面的听力评估。纯音测听和声导抗能回答很多问题，有些原因朴素得让人意外：外耳道被耵聍堵住，中耳有积液，清掉就回去了。堵住的那种闷胀感，不少人形容成耳朵里塞了一团棉花。
只在一个耳朵里响、而且越来越差的，要先排除听神经瘤。它的学名叫前庭神经鞘瘤，长在第八对脑神经的前庭支上，绝大多数是良性，长得也慢，平均一年 1 到 3 毫米。
它不算常见。各家报告的发病率从每十万人 1 例到 20 例都有，口径和年代不同。
它占颅内肿瘤的 8% 到 11%，也占桥小脑角肿瘤的 80% 以上。上海交通大学医学院附属新华医院的科普给了两个数字：病程里出现单侧耳鸣的约七成，出现听力下降的超过九成。病人描述那种响，用的是蝉、汽笛、哨子，或者水壶烧开时的嘶声。
跟着心跳一下一下响的，是另一类。搏动性耳鸣多与血管有关，血压、动静脉的异常都可能是线索，处理方式与普通耳鸣不同。
还有一类不能等。72 小时内听力突然下降，多为单耳，伴耳鸣、耳闷。
这是突发性聋。国内多中心研究里，发病年龄中位数 41 岁，约九成患者同时有耳鸣。中华医学会 2015 年的诊疗指南给它的定义是：至少相邻两个频率下降 20 dBHL 以上。
它的自愈率在不同类型之间差得很远，文献报告从 32% 到 65% 都有。指南里有一句话不含糊：开始治疗的时间越早，预后越好。
反过来，因在哪，处理就往哪去。长期在噪声里工作、用过某些耳毒性药物、颞下颌关节出问题、血压血糖没控制好，这些都在耳鸣的常见原因清单上。四川省疾病预防控制中心在科普里写得很直白：高血压是引起耳鸣最常见的系统性疾病，高血脂和糖尿病次之。
中国人群目前还只有局部调查。四川省疾控中心转引的一项地区流调，现患率按年龄分成三档：
- 20 到 40 岁，2.08%；
- 41 到 60 岁，9.89%；
- 60 岁及以上，14.37%。
全国范围的大样本研究，到现在还没有。
第 5 节先问它陪不陪别的东西
稳妥的做法是先把「它是什么」弄清楚，再谈怎么对付。
听力检查能回答的问题比药多。它能把可以处理的原因挑出来，也能把需要进一步查的情况挑出来。
别把时间和钱花在没赢过安慰剂的东西上。银杏叶、锌、褪黑素这几样被反复研究，结果都落在「不比安慰剂好」那一栏。这些研究没发现它们有害，只是也没发现它们有用。指望它们解决问题，容易把真正能处理的原因一直搁着。
睡眠和情绪要当成正经变量。严重耳鸣的困扰程度，与焦虑、抑郁之间有稳定的相关，指南的分支也是按困扰程度切的，不按声音大小切。夜里睡不好，那声会显得更响。这是困扰在变，不一定是耳朵在变。
如果检查发现有听力损失，助听器值得认真评估。它管的是听力，只是顺带把耳鸣推回背景里去。指南对这条路给了推荐，但撑住它的证据不算厚。
中医这边也不是不能走，只是要按中医自己的规矩走：当面辨证，看是虚是实、落在哪一脏，而不是照着「肾虚」两个字自己去买药。古籍本身也不只写肾，《灵枢》里耳鸣还连着髓海。用哪套框架，可以跟医生商量；自己拼一套，就不太算。
第 6 节这几种响，别拖到下周
以下几种情况，等不是选项。
- 一只耳朵的听力在 72 小时内明显下降，伴耳鸣、耳闷，这是突发性聋的典型样子；
- 单耳持续耳鸣，同时听力一点点变差，或者开始面部发麻、走路不稳；
- 声音跟着心跳走；
- 耳痛，耳道流脓或带血，耳周红肿；
- 反复发作的眩晕；
- 耳鸣让人长期睡不着、情绪明显低落，这本身就是要处理的医学问题。
剩下的大多数耳鸣，可以慢慢弄明白。张景岳写下「如蝉鸣、如潮声」的时候是十七世纪。2022 年 Cochrane 拿 12 项试验、1915 个人重新验了银杏叶，结论是几乎没有作用。
出处
- 《黄帝内经·灵枢》脉度、海论、五阅五使三篇；张景岳《景岳全书》卷二十七。引文另见《人民日报》2020 年 10 月 27 日《远离耳鸣 还我「耳根清净」》与广东省中医药局居民科普。
- Tunkel DE, et al. Clinical Practice Guideline: Tinnitus. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2014;151(增刊 2):S1–S40；含该指南给患者的通俗版说明。
- Fuller T, et al. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;1:CD012614（28 项随机对照试验、2733 人）。
- Hoare DJ, et al. Amplification for tinnitus. Cochrane. 2014（1 项试验、91 人）；Sereda M, et al. Sound therapy for tinnitus. Cochrane. 2018。
- Sereda M, et al. Ginkgo biloba for tinnitus. Cochrane. 2022（12 项试验、1915 人）；Person OC, et al. Zinc supplementation for tinnitus. Cochrane. 2016。
- Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neuroscience Research. 1990;8(4):221–254。
- 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会：《突发性聋诊断和治疗指南（2015）》，及其所依据的中国突发性聋多中心临床研究。
- 分年龄段耳鸣现患率引自我国一项局部地区流行病学调查，经四川省疾病预防控制中心科普转引；全国范围流行病学研究仍缺。
- 听神经瘤相关数字来自上海交通大学医学院附属新华医院公开科普，各家报告口径不一。
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