「吃了会上瘾」，一句让人把疼扛下来的话

第 4 节抽屉里其实是两种药

「止痛药」这三个字盖着两类东西，混着说，怎么说都错。

第一类是对乙酰氨基酚，也就是扑热息痛，以及布洛芬、双氯芬酸这些非甾体抗炎药。它们走的是环氧化酶这条路，减少前列腺素合成，让身体对疼痛的感知降下来。这条路不经过阿片受体。香港卫生署药物办公室给市民的说明写得很平：「这类药物不会产生药物依赖和耐受性的情况。」

第二类是阿片类，吗啡、羟考酮、可待因。它们结合的是中枢的 μ 阿片受体。所有关于成瘾的争议，全长在这一类身上。

把「会上瘾」套到第一类药头上，是认错了对象。这一类说法在证据上属于已被否定。

对第二类，规范给的是有条件的支持。《癌症疼痛诊疗规范（2018 年版）》写明，阿片类药物是中重度疼痛治疗的首选药物。

规范里还给了几组数字：初诊癌症患者的疼痛发生率约 25%，晚期可达 60% 到 80%。

这些晚期患者里，三分之一属于重度。按规范治疗，八成到九成的癌痛可以得到控制。

长期服用阿片类治疗非癌症的慢性疼痛，收益有多大，目前没有干净答案。美国疾控中心的口径是：只有当对疼痛和功能的预期获益大于风险，才使用最低有效剂量、最短的必要疗程。把这句话反过来读，就是长期获益还说不清。

至于某一个人会不会成瘾，医学给不出预测。能算出来的只有比例，而比例随人群、剂量、用药时长和「成瘾」的定义一起变。

1980 年 1 月 10 日，《新英格兰医学杂志》登出一封五句话的读者来信，署名 Jane Porter 和 Hershel Jick。全文如下：

「Recently, we examined our current files to determine the incidence of narcotic addiction in 39,946 hospitalized medical patients who were monitored consecutively. Although there were 11,882 patients who received at least one narcotic preparation, there were only four cases of reasonably well documented addiction in patients who had no history of addiction...」

中文大意：连续监测的住院病人三万九千多名，其中一万一千多人至少用过一次麻醉性镇痛药，只有四例成瘾记录可查。整封信五句话。

它没有对照组，也没有随访设计，按体裁算是一封读者来信。它说的是住院期间、小剂量用药的病人，出院之后没有随访。Jick 本人在 2003 年对《纽约时报》承认了这一点。

2017 年，同一本杂志登出一篇文献计量分析。这封短信被引用 608 次，而同一期其他读者来信被引用的中位数是 11 次。

引用它的文章里，72.2% 用它支持「阿片类很少成瘾」。80.8% 只字未提它只覆盖了住院病人。

普渡制药训练医药代表时用的那句「成瘾风险低于 1%」，源头之一就是这封短信。北京科技报社的一篇科普稿里，至今还写着医疗目的使用阿片类「成瘾的发生率仅在 1% 左右」。

Jick 晚年的原话被多家媒体引用：「If I knew then what I know now, I would never have published it. It wasn't worth it.」意思是，如果早知道今天知道的这些，他绝不会发表它；不值得。

第 5 节大洋对岸那条反向的弯路

同一条河，两边走反了方向。

1995 年，美国疼痛学会主席 James Campbell 提出把疼痛当作「第五个生命体征」，主张像量血压一样量疼痛。第二年，这个短语被学会注册成版权；同一年，普渡制药的奥施康定上市，FDA 批准的标签上写着：用于正当止痛时，成瘾「非常罕见」。

2001 年，美国医疗机构评审联合委员会的疼痛管理标准生效，所有认证医院都必须评估病人的疼痛。疼痛被看见了，药也跟着开出去了。

1999 年到 2023 年，美国约有 80.6 万人死于阿片类过量。

2024 年一年仍有 5.4 万余人，其中非法芬太尼占近九成。2016 年，美国医学会投票放弃了「第五个生命体征」这个框架。

同一句话，在两种医疗环境里指向相反的东西。所以得说清它不适用在哪儿。

有物质使用障碍史的人，风险明显不同。阿片类与酒精、镇静催眠药合用，呼吸抑制和死亡风险会明显上升。非医疗目的长期自行使用，走的是另一条路。

而术后疼痛、急性创伤、癌痛，在医疗监管下按方案使用，跟上面三种情况不是一回事。

中国这边，缺口还在数字里。2015 年，中国吗啡人均消耗量是 1.208 毫克，同期全球平均 5.42 毫克。

2021 到 2023 年，中国人均麻醉药品消耗量在全球排第 115 位。

这个指标叫统计用限定日剂量，用来衡量一个国家麻醉药品的总体用量，中国的数值是 160。剔除掉主要用于成瘾治疗的美沙酮，专门用于镇痛的阿片类药物降到 129。

同期亚洲平均是 368。国际麻醉品管制局把低于 100 视为严重使用不足。

第 6 节第五个数字，量的是什么

0 到 10 那个评分，量的是病人自己的感受。它准吗？

不精确，但它是一个转折点。世界卫生组织把疼痛列为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征。在这之前，疼不疼不进病历，也就没人负责。

稳妥的做法只有几条原则。

• 疼痛本身是信息。哌替啶的药品说明书里有一句提醒：未明确诊断的疼痛尽可能不用它，以免掩盖病情、耽误诊治。这句话对同类药同样成立。
• 不成瘾的那一类也有自己的边界。对乙酰氨基酚过量会伤肝；非甾体抗炎药长期使用可能影响消化道、肾脏和心血管；这类药还存在天花板效应，超过一定剂量，止痛效果不再增加，不良反应继续叠加。
• 身体依赖和成瘾是两个词，日常讨论里常被合成一个。前者指停药后出现不适，通常按计划减量就能过去；后者指失控地渴求和使用的行为。
• 癌痛和术后疼痛，按医生给的方案按时给药，不等疼得受不了再吃。规范给的原则是口服优先、按阶梯、按时、个体化。
• 慢性疼痛按慢病管理。樊碧发在人民日报客户端的一次访谈里说：「慢性疼痛就像高血压、糖尿病一样，你得在专科大夫的呵护下，把疼痛控制好。」
• 具体到某一个人用不用、用哪一种、用多久，是医生的判断，不该由一篇科普代答。

第 7 节有几种疼，等不来好转

有些疼会自己过去，有些不会。下面这些情况到医院去，别先吃药把它压住。

• 突然出现的剧烈头痛，或胸痛带压迫感、出汗、向肩背和下颌放射
• 疼痛伴发热、寒战，或伤口红肿、流脓、有异味
• 腹痛伴反复呕吐、便血，或停止排气排便
• 疼痛伴一侧肢体麻木无力、说话含糊，或大小便控制改变
• 癌症患者的疼痛性质突然变化，或强度明显加重
• 疼痛超过一般恢复所需的时间，休息后不缓解，夜里被疼醒
• 疼痛已经影响睡眠和情绪，出现明显的低落或绝望

慢性疼痛的时间门槛，国际疼痛学会改过一次：过去要求持续两个月以上才算，后来收紧到一个月。首都医科大学功能神经外科的李勇杰教授解释过原因，越早控制越好控制，忍到三个月以上就相对难办了。

1984 年全国用掉的四千克吗啡，到 2007 年变成六百四十千克。涨了一百多倍。

二十多年后的 2021 年 8 月，那两万六千多名手术患者里，还是有接近一半的人，在术后第一天疼着。

Jick 那句话还有前半句。他说自己「基本是感到羞辱」。他晚年还说，希望这封短信从来没被发表过。

第 8 节出处

• CAPOPS 中国术后急性疼痛研究：米卫东团队，中国大陆 122 家医院 26193 例择期手术患者，数据采集于 2019 年 9 月至 2021 年 8 月，术后第一天中重度疼痛 48.7%、重度 32.2%，载《柳叶刀·区域健康（西太平洋）》2023 年（PMID 37927993）。
• 北京市多中心癌痛状况调查（FENPAI4090）：王薇等，北京 11 家医院 477 例患者与 217 名医师，载《中国疼痛医学杂志》2014 年第 1 期。
• 2017 全球疼痛指数（GPI）报告，经人民日报《健康时报》、人民网健康频道转述。
• 中国抗癌协会《癌症疼痛：从治疗到管理》（2013）、《我国的癌症康复与姑息治疗》（2008）：医用吗啡消耗 1983 至 1989 年年均 6.7 千克、1991 至 2000 年年均 92.5 千克、2001 至 2006 年年均 361 千克、2007 年 640 千克；「1984 年 4 千克增至 2002 年 253 千克」。
• 樊碧发（中日友好医院疼痛诊疗中心）、杨东（武汉协和医院疼痛科）在人民日报客户端的访谈；「中国疼痛发展纲要」相关数据。
• 杜冷丁：人民网 2013 年 10 月《癌痛加重未必病情恶化》（引吉林大学第一医院尹一子）、天津市肿瘤医院 2009 年科普稿（引该院除痛科王昆）、央视网 2004 年《为什么在癌痛治疗中不能使用杜冷丁》。
• 1990 年广州培训班：中国抗癌协会《癌症疼痛：从治疗到管理》；孙燕《从临床肿瘤学的视角看缓和医疗》，载《协和医学杂志》2023 年。
• 「吗啡第一案」：2015 年用药、2017 年 5 月宣判，见相关媒体对阿片类药物污名化的报道，引刘端祺、张建伟。
• Porter J, Jick H. Addiction Rare in Patients Treated with Narcotics. N Engl J Med. 1980;302(2):123.
• Leung PTM, Macdonald EM, Stanbrook MB, Dhalla IA, Juurlink DN. A 1980 Letter on the Risk of Opioid Addiction. N Engl J Med. 2017;376(22):2194-2195.
• Jick 对《纽约时报》（2003）与美联社的表述，见 Medscape、华盛顿邮报报道；Purdue Pharma 医药代表培训口径见 Sam Quinones《Dreamland》（2015）。
• 《癌症疼痛诊疗规范（2018 年版）》，国家卫生健康委 2018 年 8 月印发。
• 香港卫生署药物办公室《口服止痛药》市民资讯。
• 国家药品监督管理局《对乙酰氨基酚丸说明书》；盐酸哌替啶注射液说明书。
• James Campbell 1995 年提出「疼痛是第五个生命体征」；美国疼痛学会 1996 年注册该短语；奥施康定 1996 年上市；美国医学会 2016 年放弃该框架。
• 美国阿片类过量死亡数：美国疾控中心口径，1999 至 2023 年约 80.6 万，2024 年 5.4 万余。
• INCB 2021 至 2023 年数据（经《肿瘤瞭望》引沈波教授）；中国吗啡人均消耗量 2015 年 1.208 毫克、全球 5.42 毫克（科普中国转引）。
• 李勇杰关于慢性疼痛时间门槛的表述，见人民日报《健康时报》2016 年 10 月 25 日。

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