夜半的鼾声，曾经是好睡的证明
第 1 节夜半穿过砖墙的声音
打鼾的人，多半并没有睡得更沉。
平遥的院子夜里安静，砖墙薄，隔壁的鼾声一阵一阵过来，中间偶尔断一下，再是一声很用力地吸气。
那种声音，坐过绿皮火车硬卧车厢的人都熟悉，一整节车厢听得见，只有打鼾的人自己听不见。
第二天把录音放给他听，他笑了，说打呼噜说明睡得香。
这句话在中国家庭里出现的频率，大概不比鼾声低。它后面有一笔账。
2019 年《柳叶刀·呼吸医学》刊出一份关于阻塞性睡眠呼吸暂停全球经济负担的报告，按三十岁到六十九岁人群估算，中国患者 1.76 亿，居全球第一，其中需要积极治疗的中重度患者超过六千万。
阻塞性睡眠呼吸暂停这九个字太长，文献里一律简写成 OSA。世界睡眠学会秘书长、北京大学睡眠研究中心主任韩芳有一句话被反复引用：「每 5 位打鼾的人之中，就有 1 人患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。」
剩下的那些人，正是「睡得香」这句话想说的对象：鼾声很响，一夜没被憋醒，白天也不困。
第 2 节「鼻息如雷」这句话的来头
把鼾声当成睡熟的证据，比我们以为的久。
最早的记录来自文人和医生，两边用的是同一种听觉。
韩愈写衡山道士，说那人「倚墙睡，鼻息如雷鸣」。九百多年后，苏轼在黄州雪堂喝了一夜酒回临皋亭，敲门没人应，写下「家童鼻息已雷鸣」，然后自己拄杖去听江声。
这首《临江仙·夜归临皋》的系年有两种说法，一种定在元丰五年即 1082 年秋，另一种定在元丰六年，即 1083 年。
医生那边更具体。隋代《诸病源候论》卷三十一有一节叫「鼾眠候」，原文是：「鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙，气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽，而作声也。」
同一节里还补了一句观察：「其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声。」
把肥人单独挑出来说，这一步在公元七世纪就迈出去了。
两个系统都没有错到离谱，喉咙里的声音，确实是睡着的表现。问题在后半句，默认它同时代表了睡得好。
这个默认活得很久。1836 年，狄更斯在《匹克威克外传》里写了一个胖小子乔，白天随时睡着，鼾声响亮，还有右心衰的迹象。
此后医学把这类病人叫「匹克威克综合征」，1956 年由 Burwell 等人正式命名，当时给出的病因解释是二氧化碳潴留。
1965 年，法国的 Gastaut 与德国的 Jung、Kuhlo 分别用夜间记录看出，呼吸停止是上气道堵住造成的。
1976 年，斯坦福的 Guilleminault 团队第一次把这类情况命名为睡眠呼吸暂停综合征，并指出不胖的人也会得这个病。我们熟悉的病名，到这一年才算成立。
而在诊室之外，「鼾声如雷」一直当着好话用。
第 3 节一个词盖住了两种人
「打鼾」两个字盖着性质不同的两类人，证据也完全不同。
第一类是单纯鼾症：夜里鼾声明显，每小时呼吸暂停和低通气次数少于五次，白天不困。
第二类是阻塞性睡眠呼吸暂停：同样打鼾，但每小时这类事件达到五次以上并伴有症状，或者事件达到十五次以上。
中华医学会《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018 年）》把分界画在这里。
先说第一类。「鼾声越响，病就越重」这句话已经被否定。
2020 年《印度肺病学杂志》一项 150 例的回顾研究把鼾声量化，鼾声占整夜时间的比例、最大鼾声强度与呼吸暂停低通气指数都只是弱相关，相关系数在零点三四上下，而平均鼾声强度与病情严重程度之间没有相关。
另一项 235 人、用机器学习分析呼吸音的研究结论接近，相关系数为零点三二，灵敏度高、特异度低。作者写道，单凭打鼾判断有没有呼吸暂停，用处有限。
那鼻贴、鼻腔扩张器这些贴上去就能通气的东西呢？
2026 年《Cureus》上一篇系统综述与荟萃分析汇总 17 项研究、496 名受试者，结论是对鼾声指数、呼吸暂停低通气指数、睡眠时间和鼻腔阻力都没有显著改善，作者不建议把它们当单一疗法。
更早的一项研究干脆拿鼻扩张贴当安慰剂用。鼻腔确实堵的人用它可以觉得通气顺一点，那是主观感受，不等于病情好转。
落在第二类人身上、有高质量证据支持的台阶，第一级是减重。
2009 年《美国呼吸与危重症医学杂志》刊出芬兰 Kuopio 团队的随机对照试验，72 名超重、轻度患者，干预组用极低热量饮食加生活方式指导，一年平均减重十点七公斤，两组的呼吸暂停低通气指数变化有统计学差异。
同一批人里，减重超过三十三磅的那部分，88% 复查时已不符合轻度诊断。改善幅度与减下来的重量同向，这一点作者自己写得很清楚。
第二级是持续气道正压通气，也就是俗称的呼吸机。
1981 年 4 月，悉尼大学的 Colin Sullivan 在《柳叶刀》上报告了用它治疗五名重度患者的结果，最初的机器用吸尘器马达供气，鼻罩是医院工作间里手工做的。
此后四十年，它一直是中重度患者的首选治疗。
但呼吸机能不能防住心梗和脑卒中，答案和很多人的预期不一样。2016 年《新英格兰医学杂志》的 SAVE 研究，在七个国家、八十九家中心随机纳入 2717 名患者。
这批人年龄四十五岁到七十五岁，都已患冠心病或脑血管病，随访三年零七个月。
呼吸机组把指数从每小时二十九次降到三点七次，控制得很好。
可心血管事件发生率两组分别是百分之十七和百分之十五点四，没有差别。
同一批数据里，鼾声、白天嗜睡、生活质量和情绪是改善了的。把呼吸事件压到正常，和拦住心梗，本来就是两个问题。
第三类归到「还不清楚」。单纯打鼾的人要不要处理、长期会不会变成呼吸暂停，现有证据不足以给答案。
原因主要在方法上。大量研究靠问卷问「你打不打鼾」，这种研究分不清一个响亮的鼾声背后有没有未确诊的呼吸暂停，于是把风险算高了。
用客观测量做的人群研究则很少，样本也小。
2000 年《美国医学会杂志》上睡眠心脏健康研究的一节很能说明问题：六千一百三十二名四十岁以上受试者里，指数超过三十的那一组，高血压的比值比是 1.46。
而「自述习惯性打鼾」这个变量，在同一批数据里与高血压的关联又弱又不显著。
第 4 节谁不在这些研究里
这些研究的适用人群，比我们以为的窄。
SAVE 招进来的 2717 人，四十五岁到七十五岁，八成以上是男性，全部已有心血管病，而且白天嗜睡很轻。
同一期《新英格兰医学杂志》的社论由芝加哥大学与不列颠哥伦比亚大学的两位医生执笔，写得明白：症状明显的患者仍应接受治疗。
但没有明显嗜睡、又已经确诊心血管病的人，单为降低将来的心血管事件而开呼吸机，不建议。
界画在哪里也有讲究。2018 年那份基层指南的鉴别诊断里，单纯鼾症是指有不同程度打鼾、每小时事件少于五次。
这个指数本身这些年也在被重新审视，2021 年《睡眠研究杂志》一篇综述的标题就叫《呼吸暂停低通气指数的兴与衰》。
诊断的标准手段仍是整夜多导睡眠监测，身上贴电极、戴鼻导管，在医院睡一晚。
同一个数字在不同年龄身上含义不同。1984 年就有研究指出它随年龄升高，无症状的老年人也可能拿到偏高的数值。
性别也会移动整条线。女性绝经前患病率明显低于男性，绝经后与男性不再有显著差异，这是 2018 年指南写下的口径。
儿童不是小一号的成人。他们打鼾的主因多为腺样体与扁桃体肥大，家属能观察到的常常是张口呼吸、白天注意力差、尿床、长得慢，而不是每小时几次。
到了耳鼻喉科诊室，医生看的往往是扁桃体大小和鼻咽镜下的腺样体。
两项随机试验给了儿童答案。2013 年《新英格兰医学杂志》的 CHAT 试验纳入 464 名五岁到九岁的患儿，7 个月后手术组与观察组在注意力与执行功能这个主要终点上没有差异。
但同一项试验里，症状、行为、生活质量和睡眠监测结果都是手术组更好，睡眠监测恢复正常的比例是 79% 对 46%。
2023 年《美国医学会杂志》的 PATS 试验把人群换成了更轻的一组，四百五十九名只有打鼾、指数小于三的孩子。随访十二个月，主要终点依旧没差别。
手术组一年内进展到指数大于三的比例是百分之一点三，对照组是百分之十三点二，手术组的收缩压百分位下降也更多。
还有一个变量握在自己手里。
2018 年《睡眠医学评论》汇总十四项交叉随机试验、四百二十二人的荟萃分析显示，睡前饮酒后，呼吸暂停低通气指数平均每小时升高 2.33 次。
在本就打鼾的人身上，升幅是四点二次；在已确诊的患者身上，升到七点一次，最低血氧同时下降。
2018 年指南把长期大量饮酒、镇静催眠药和肌肉松弛药都列为加重因素。
第 5 节把鼾声当线索，别当结论
白天困不困，比鼾声响不响更值得记。
线索主要两样：呼吸有没有停顿之后猛吸一口气，白天困不困。音量不用记，前面说过它和病情轻重的关系很弱。
白天困可以自己先量一次。Epworth 嗜睡量表列了八个日常场景，总分 24 分，超过 10 分建议就诊。
它是筛查工具，不是诊断，量出来的分数只能帮你决定要不要挂号。
体重是所有指南都放在前面的一条，也是目前唯一被随机试验证明过能改变诊断结果的一条。
原则很简单：减下来的量与改善幅度同向，怎么减、减多快，由本人和医生定。
睡前饮酒是一个自己就能控制的变量。镇静催眠药、肌肉松弛药要不要用、怎么用，要和开药的医生谈，不能自己停。
侧卧对一部分「体位依赖」的患者有帮助，2018 年指南写明了这一点。对不属于这一类的人，侧卧更多是让枕边人好过一点。
口腔矫治器适用于轻中度患者或下颌后缩的人，需要口腔科医生定制和定期复诊。
2024 年《美国医学会杂志·耳鼻喉头颈外科》一项随机试验把五十对夫妻分到口器组和「鼻扩张贴加盐水洗鼻加激素喷剂加闭口贴加侧卧」的组合组，由同床的人判断效果，口器组改善 91%，组合组 58%。
药物这条路目前不存在，2018 年那份基层指南的解读里写着，还没有疗效确切的药物可用。
孩子只有打鼾、睡眠和白天的状态都正常，可以先随访观察；睡眠被打断、白天困、行为有变化，手术可以是合理选项。
这两句的原始表述来自 2023 年 PATS 试验的第一作者 Susan Redline。
第 6 节哪几种情况别再等
下面这些情况不必再等，找睡眠专科，或呼吸科、耳鼻喉科、神经内科的医生看一次。
- 同睡的人看见你呼吸停住，随后猛吸一口气
- 白天困到开着会、看着书、开着车就打瞌睡
- 早上起来头痛、口干，咽部一整天不舒服
- 血压按时吃药仍控制不理想
- 夜里频繁起夜，或夜里出现心慌、胸闷
- 长期靠饮酒或安眠药入睡，鼾声越来越重
- 孩子整夜张口呼吸、注意力差、长得比同龄人慢
- 妊娠期打鼾明显加重
苏轼写下「家童鼻息已雷鸣」的时候，那个家童被写成了一个睡得最沉的人。九百多年以后，同一种声音被记进了另一张账：三十岁到六十九岁，1.76 亿。
这两句话之间隔着的东西，是一次能把气道里的停顿听出来的检查。
出处：
- 阻塞性睡眠呼吸暂停 1.76 亿与中重度 6600 万，出自 Benjafield AV 等《Estimation of the global prevalence and burden of obstructive sleep apnoea》，Lancet Respir Med 2019；新华社 2023-11-20《打鼾非小事，很多病与它相关》与人民网健康 2023-10-29 报道同引此报告。
- 韩芳引语见新华社 2023-11-20 报道；韩芳为世界睡眠学会秘书长、北京大学睡眠研究中心主任。
- 韩愈「倚墙睡，鼻息如雷鸣」见《石鼎联句序》；苏轼《临江仙·夜归临皋》见《东坡乐府》，系年两说分别见新华网经典宋词诵读栏目与中国华文教育网赏析，后者据王文诰《苏诗总案》定为元丰五年。
- 《诸病源候论》卷三十一「鼾眠候」原文，转引自中国中医药报科普稿（记者秦怡文）与汉典「鼾眠」条。
- 狄更斯《匹克威克外传》胖小子乔、1956 年 Burwell 命名「匹克威克综合征」、1965 年 Gastaut 与 Jung 及 Kuhlo 的发现、1969 年气管切开个案、1976 年 Guilleminault 命名，见 Guilleminault C、Abad VC《Obstructive sleep apnea syndromes》与《Sleep Medicine: What's in a Name?》综述。
- 单纯鼾症与 OSA 的鉴别、每小时 5 次与 15 次的分界、侧卧位、加重因素，见中华医学会《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018 年）》全文（中华医学知识库）。
- Kallel S 等《Snoring time versus snoring intensity》，Lung India 2020;37(4):300-303，150 例，最大强度与鼾声时间占比相关系数 0.362 与 0.341，平均强度与 AHI 无相关（P=0.33）。
- Alshaer H 等《Objective Relationship Between Sleep Apnea and Frequency of Snoring Assessed by Machine Learning》，J Clin Sleep Med 2019，235 人，相关系数 0.32，灵敏度 0.91、特异度 0.31。
- 鼻腔扩张器：Camacho M 等《Nasal Dilators (Breathe Right Strips and NoZovent) for Snoring and OSA》，Pulm Med 2016；Cureus 2026 系统综述与荟萃分析，17 项研究、496 人。
- Tuomilehto HPI 等《Lifestyle intervention with weight reduction: first-line treatment in mild obstructive sleep apnea》，Am J Respir Crit Care Med 2009;179(4):320-327，72 人，平均减重 10.7 公斤，AHI 组间差异 P=0.017。
- Sullivan CE 等《Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares》，Lancet 1981；吸尘器马达与手工鼻罩见 ResMed《Origins》技术史料。
- McEvoy RD 等《CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea》（SAVE），N Engl J Med 2016;375(10):919-931；同期社论作者为 Mokhlesi B 与 Ayas NT。
- Nieto FJ 等《Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study》，JAMA 2000;283(14):1829-1836。
- AHI 的历史与批评见《On the rise and fall of the apnea−hypopnea index》，Journal of Sleep Research 2021；1984 年 Berry 等关于指数随年龄升高的报告见该文时间表。
- 儿童：Marcus CL 等（CHAT）《A Randomized Trial of Adenotonsillectomy for Childhood Sleep Apnea》，N Engl J Med 2013;368(25):2366-2376；Redline S 等（PATS）《Adenotonsillectomy for Snoring and Mild Sleep Apnea in Children》，JAMA 2023;330(21):2084-2095。
- 酒精：Kolla BP 等《The impact of alcohol on breathing parameters during sleep》，Sleep Med Rev 2018;42:59-67，14 项交叉试验、422 人，AHI 平均升高 2.33 次/小时，有打鼾史者升 4.20、OSA 患者升 7.1。
- 口腔矫治器与组合疗法对照见 JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2024 随机临床试验，50 对夫妻，91% 对 58%。
- Epworth 嗜睡量表由墨尔本 Epworth 医院 Murray W. Johns 于 1991 年编制，八个场景、总分 24 分，超过 10 分建议就诊。
- 「尚无疗效确切的药物」见科普中国《睡眠呼吸暂停是睡眠杀手》一文引《成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018 年）》解读。
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